Istnieje wiele opisanych czynników, które wpływają negatywnie na gojenie ran. Do czynników fizycznych zalicza się czynniki środowiskowe:
- temperaturę (idealne warunki do gojenia ran to ok. 30°C),
- obniżenie temperatury poniżej 12°C powoduje utratę wytrzymałości blizny na rozciąganie.
Do prawidłowego gojenia ran optymalne jest wysokie stężenie tlenu. Z uwagi na uszkodzenie naczyń spowodowane urazem rana zawiera niższe stężenie tlenu niż otaczające ją zdrowe tkanki. Niskie stężenie tlenu upośledza syntezę białek i zmniejsza aktywność fibroblastów, opóźniając gojenie ran. Niedotlenienie rany może być spowodowane wieloma czynnikami ogólnoustrojowymi i schorzeniami, np. hipowolemią, przewlekłą zaawansowaną niewydolnością układu oddechowego, układu sercowo-naczyniowego, zaawansowanymi procesami rozrostowymi, szczególnie krwi, niedokrwistością oraz miejscowymi: obecnością martwicy, ciasnymi bandażami.
Endogenne czynniki o dobrze udokumentowanym wpływie na gojenie ran to m.in. hipoproteinemia
spowalniająca gojenie ran, tylko gdy całkowite stężenie białka w organizmie < 2,0 g/dl, ponieważ gojenie ran w dużej mierze zależy od zdolności organizmu do syntezy białek, niedożywienie zaś może na nie wpływa niekorzystnie. Przewlekła niewydolność nerek i wątroby mogą upośledzać gojenie ran poprzez zwolnienie wytwarzania ziarniny i wpływ na syntezę złej jakości kolagenu.
Cukrzyca, podobnie jak otyłość, upośledza gojenie ran. Otyłość utrudnia gojenie ran przez obecność obfitej podskórnej tkanki tłuszczowej powodującej destabilizację pierwotnej macierzy, która stanowi podłoże do interakcji komórek biorących udział w gojeniu ran.
Wśród czynników endogennych istotne są również stany nadkrzepliwości, które powodując zatorowość w mikrokrążeniu skóry, prowadzą do miejscowego niedokrwienia. Konsekwencją niedokrwienia jest martwica skóry, która klinicznie objawia się powstaniem owrzodzenia.
Opisane dotychczas czynniki egzogenne obejmują głównie substancje chemiczne, jak kortyzol
(glikokortykosteroidy hamują angiogenezę, proliferację fibroblastów i reepitelializację). Witamina E zwalnia produkcję kolagenu, a te niekorzystne efekty mogą być odwracalne przez witaminę A.
Dodatkowo witamina A nie poprawia gojenia ran przy braku witaminy E i kortyzolu. Brak witaminy C upośledza hydroksylację proliny i lizyny w kolagenie, przez co traci on stabilność, brak cynku upośledza proliferację fibroblastów i epitelium, jednak z drugiej strony zbyt duże stężenie cynku hamuje funkcje makrofagów i przez to utrudnia gojenie ran. Leki cytotoksyczne mogą opóźniać gojenie ran (głównie cyklofosfamid i melfalan) poprzez wpływ na blokowanie syntezy DNA.
Napromienianie promieniami rentgena upośledza gojenie ran, szczególnie przy napromienianiu 7 dni przed powstaniem rany, natomiast 7 dni po jej powstaniu – nie ma wpływu na procesy gojenia.
W przebiegu wielu patologicznych stanów ustroju gojenie ran jest powikłane, a mechanizmy powstałych zaburzeń często nie są ostatecznie poznane. Istnieją doniesienia o upośledzeniu gojenia ran przez przewlekły nikotynizm [48, 49].
W fazie oczyszczania upośledzeniu ulegają kompleksowe, nieswoiste reakcje obronne organizmu,
mające na celu usunięcie szkodliwych czynników, oczyszczenie rany i przygotowanie do procesów proliferacji. W fazie tej niekontrolowany stan zapalny i infekcje, działając bezpośrednio i przez tworzenie nadmiernego wysięku, dezaktywują czynniki wzrostu, cytokiny i białka (również enzymatyczne) inicjujące formowanie ziarniny oraz destabilizują macierz zewnątrzkomórkową.
W fazie proliferacji w przebiegu masywnego nacieku pobudzonych komórek zapalnych dochodzi do utraty kontroli nad syntezą i wydzielaniem enzymów proteolitycznych, wolnych rodników oraz miejscowo toksycznie działających cytokin.
W warunkach prawidłowych są one pod stałą i ścisłą kontrolą. W przewlekłych ranach zaobserwowano obniżone stężenie tkankowego inhibitora metaloproteinaz, zwiększone stężenie żelatynaz, metaloproteaz i kolagenaz, które mają zdolność niszczenia białek macierzy i czynników
wzrostu. Wiele teorii stara się wyjaśnić mechanizm upośledzenia gojenia ran na poziomie
molekularnym, jedną z nich jest nieobecność fibronektyny (FN) w macierzy rany, brak tej glikoproteiny zaobserwowano w trudno gojących się owrzodzeniach. Jest ona niezbędna, by fibroblasty pojawiły się w ranie i rozpoczęły prawidłowo przebiegający proces gojenia [50].
Dodatkowe obserwacje potwierdziły brak prawidłowej fi bronektyny, o dużej masie cząsteczkowej w wysięku przewlekłych owrzodzeń, ale zawierał on fragmenty tej glikoproteiny [51]. Obserwacje te zostały również potwierdzone przez innych badaczy. Wydaje się, że przyczyną degradacji natywnej FN jest specyfi czne środowisko obecne w przewlekłych owrzodzeniach (duża zawartość proteaz).
Makromolekuły FN są degradowane przez enzymy proteolityczne, takie jak proteazy serynowe, do których należy neutrofi lowa elastaza, ponadto białka, które w prawidłowych warunkach chronią FN (jak alfa 1-trypsyna, inhibitory proteaz serynowych), zostają również degradowane [51-56]. Wydaje się jednak, że przyczyny degradacji fibronektyny mogą być bardziej skomplikowane niż jedynie zaburzenia enzymatyczne i są w nie zaangażowane inne, rozliczne czynniki i enzymy zidentyfikowane w wielu pracach jako potencjalnie odpowiedzialne za utrudnienia w gojeniu ran [53, 54, 57]. W efekcie dochodzi do niszczenia własnych tkanek gospodarza i powiększania się owrzodzenia, rozpadu macierzy będącej podłożem interakcji międzykomórkowych, powstawania
nalotów złożonych z bogatobiałkowego wysięku, martwych komórek, bakterii, grzybów, elementów macierzy i włóknika, nierzadko ropy, co skutkuje brakiem migracji keratynocytów do wnętrza rany. Wydzielanie cytokin o kluczowej dla procesu gojenia ran roli, jak PDGF, jest uniemożliwione przy braku obecnych makrofagów.
Podobnie TGF-beta i PAF. To z kolei zaburza fazę zmniejszania rany i tworzenia blizny. Bez odpowiedniego leczenia owrzodzenia utrzymują się przez wiele miesięcy, a nawet lat [24, 29, 58].
Leczenie ran przewlekłych 